本

人

情

况

姓名

性别

出生年月

民族

照  片

(2寸免冠)

政治面貌

二级学院

学号

身份证号码

是否欠学费

是（金额:_______元;

否□

银行卡号及开户行地址

本人联系电话：

家长联系电话：

是否已申请国家生源

地信用助学贷款及金额

是□（金额:_________）

否□

是否参加

勤工助学

是（岗位类型:__________）;

否□

家庭人口总数：___________

人均年收入：           （元）

人均月收入：           （元）

家庭住址、邮编

孤残子女：□是□否      烈士子女：□是□否        优扶对象： □是□否       单亲：□是□否

入学前户口：□城镇 □农村     农村五保户：□是□否          重庆籍建档立卡贫困户：□是□否

家庭因特殊原因

发生临时变故类型

家庭遭受自然灾害事件：                                        

家庭遭受突发变故事件：                                        

家庭直属亲人病故人员及情况：                                  

学生本人身患重病类型：                                        

学生本人参加学校集体活动，遭意外事故事件：                    

其他特殊困难情况：                          

大学期间曾获学校

奖励、资助类型

□国家励志奖学金        □校内助学金（        元）  

□国家助学金（     等） □校内奖学金（     等）

□临时困难补助           其他___________________

是否已获得其他企业及个人的资助

是（资助企名称:_________ 企业个人名字:_________ 金额:__________）

否□

大学期间曾获奖励

家

庭

成

员

情

况

姓  名

年 龄

与本人

关系

工作(或学习)单位

申请临时困难救助理由（相关证明材料附页）：

本人承诺以上所填情况真实有效。     

申请人签名：              年    月    日

辅导员审查意见：

                                       签名：                  年    月    日

二级学院审核意见：

                                                         签名：

（公章）                             年    月    日

资助管理中心意见：

是否同意申请人申请□是    □否。

      建议□一次性    □按月，给予该生          元（大写：               ）临时困难救助金。

                                                      签名：

（公章）                              年    月    日

学校领导意见：

                                                        签名：

                                                                             年    月    日