姓名

性别

学院

班级

辅导员

现住楼栋

寝室号码

现住寝室标准

拟调整标准

拟调整楼栋

调整后寝室号码

申

请

原

因

申请人：

联系电话：

申请日期：

辅导

员意见

签字：            年  月  日

学院分管领导意见

                                                        签字（盖章）：         年  月  日

学生处意见

（寝室标准未发生变化的，可不办理此项）

                                                   签字（盖章）：            年  月  日

财务处意见

调出楼栋生活老师意见

水电费完清情况：

公物上交（赔偿）情况(钥匙、遥控板等):

                                                  签字（盖章）：            年  月  日

调出楼栋生活老师意见

                                                     签字（盖章）：            年  月  日