姓   名

班级

辅导员

所在宿舍

寝室号

联系方式

请假时间

自        年  月  日   时  分至        年  月  日   时  分

请假事由

   请假期间，本人安全自行负责。

学生本人签名：         年  月  日

辅导员意见

院系意见

学院意见

备注

1.请假1天以内由辅导员审批， 2-3天由院系领导审批，5天以上由学院领导审批。

2.此请假条一式2份，院系留存一份，凡请假期间须离校的，交由生活老师留存一份。

姓   名

班级

辅导员

所在宿舍

寝室号

联系方式

请假时间

自        年  月  日   时  分至        年  月  日   时  分

请假事由

请假期间，本人安全自行负责。

学生本人签名：         年  月  日

辅导员意见

院系意见

学院意见

备注

1.请假1天以内由辅导员审批， 2-3天由院系领导审批，5天以上由学院领导审批。

2.此请假条一式2份，院系留存一份，凡请假期间须离校的，交由生活老师留存一份。

姓   名

班级

辅导员

所在宿舍

寝室号

联系方式

请假时间

自        年  月  日   时  分至        年  月  日   时  分

请假事由

请假期间，本人安全自行负责。

学生本人签名：         年  月  日

辅导员意见

院系意见

学院意见

备注

1.请假1天以内由辅导员审批， 2-3天由院系领导审批，5天以上由学院领导审批。

2.此请假条一式2份，院系留存一份，凡请假期间须离校的，交由生活老师留存一份。