姓名

性别

学院

班级

学号

处分文号

处分等级

处分时间

处分

原由

申

请

理

由

                                    申请人:          年   月  日

辅导员

意见

1.班级学生代表是否讨论同意解除处分影响期 □是    □否

2.受处分学生是否有较大转变，符合解除处分影响期条件 □是    □否

                                          签字：           年   月   日

学院

意见

是否同意班级评议小组和辅导员意见，解除处分影响期 □是    □否

                                          签字（章）：       年   月   日

学校

意见

是否同意解除处分影响期 □是    □否

                                          签字：            年   月   日