姓名

性别

学院

班级

学号

所住楼栋

寝室号

时间

年  月   日

处

分

事

由

及

依

据

呈报单位

建议处分

等级

受处分

学生签字

   本人是否知晓处分缘由及处分等级，□是    □否

                                           签字：             年  月  日

 辅导员

意见

   是否告知家长 □是    □否

                                            签字：             年  月  日

二级院系

意见

  是否同意处分等级，□是    □否，调整为                 。

                                            签字（章）：        年  月  日

学校

意见

  处分事由是否属全面、真实，依据是否合理。□是    □否

  是否同意处分等级，□是    □否，调整为                 。

                                             签字（章）：       年  月  日